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                   성장 클리닉 문진표-2

엄마가 체크하는 성장 클리닉 문진표-1

8. 아가의 수면 시간은 밤(     )시부터 아침(      )시 까지이며, 깊은 잠(Yes) 또는 얕은 잠(No)을 자는 편입니다.  ( Y / N )

9. 아가의 식사 습관은 다음과 같습니다.

(1) 편식합니다.   (2) 조금씩 먹습니다.    (3) 골고루 먹으나 조금씩 먹습니다.
(4) 골고루 많이 먹습니다.

10. 아가는 평소 {(1) 몹시  (2) 보통 (3) 전혀 안 } 예민하여 쉽게 스트레스를 받습니다.

11. 아가는 자신의 키가 작은 것에 스트레스를 {(1) 몹시 (2) 약간 (3) 전혀 안} 받습니다.

12. 과거 성장치료{ (1) 성장보조제  (2) 한약  (3) 타병원 }의 경험이 있다(Yes). 없다(No)

13. 아가는 매일 규칙적인 운동을 대략(     )분 동안 한다(Yes). 안 한다.(No)

14. 아가의 사춘기의 첫 증상이 만(     )살 때 있었습니다(Yes), 없다(No)

15. 아가의 평균 성장속도는 (      )cm/년 이며,지난해 학교검진에서 키는 (     )cm 이다.

                   성장 클리닉 문진표-1

성명(Name): ___________   생년월일(Birth date):______년___월___일,(만____세)
키(Height):______cm (____퍼센타일),    체중(Weight) ______kg (_____퍼센타일)


1. 초등학교 (    )학년이며, 학급(    )명중에서 키순서로 (     ) 번째입니다.

* 수년 간 유치원, 초등학교에서 키가 작은 순서로 3~5번째 안에 해당하는 경우, 성장 클리닉 진료가 필요합니다. 

2. (만)(    )살부터 또래아이(유치원/초등학교)에 비해 작다고 느꼈습니다.

3. 아버지(父)의 키 (        )cm, 체중 (      ) Kg이며, 만(      )세 경에 변성기가 오고, 턱수염이 났으며,  만(       )세 경에 키 성장이 끝났습니다.

* 가족들(부모)의 사춘기 시작연령은 자녀의 사춘기 시작연령과 비슷합니다.

4. 어머니(母)의 키(      )cm, 체중(     )Kg이며, 만(      )세 경에 가슴이 나오고, 만(    )세 경에 초경을 시작하였고, 만(       )세 에 키 성장이 끝났습니다.

5. 아이의 형제자매, 조부모, 외조부모는 키가 큽니다(Yes)/작습니다(No) ( Y / N )

6. 출생 체중은 (       )kg, 임신 주수는 (      )개월이며, 임신동안 의학적 문제(Yes)는 밑줄과 같습니다. 또는 없었습니다(No). ( Y / N )

Yes :__________________________________________________________________  

7. 아이의 앓고 있는 만성질병은 다음(Yes)과 같습니다./ 없습니다(No)  ( Y / N )

Yes : 잦은 감염(폐렴, 중이염), 장염(설사), 변비, 아토피 피부염

기타: _________________________________________________________________